Améliorer la vision lorsqu’on souffre d’un kératocône

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Comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent, il n’existe qu’un seul traitement pour soigner la maladie, par contre il existe plusieurs traitements pour améliorer sa vision lorsqu’on souffre d’un kératocône.

Avec les lentilles de contact.
Par une chirurgie réfractive en posant des implants ICL.
En posant des anneaux intra-cornéens.
Par une greffe.

Améliorer sa vision en portant des lentilles de contact

Lorsqu’on est atteint par un kératocône, il s‘avère que rapidement la correction par verres de lunettes n’apporte plus une qualité suffisante. Dès que ce stade est passé, il est nécessaire de consulter un ophtalmologiste spécialisé seul capable d’adapter et de surveiller. Il est capital d’être pris en charge dans un environnement ophtalmologique médical spécialisé seul garant d’une prise en charge à la fois optique et thérapeutique.
La lentille est le seul équipement capable de procurer aux patients une excellente qualité de vision. Les déformations de la cornée sont si importantes que seules des lentilles de contact rigides et perméables à l’oxygène aideront le patient à mieux voir. Malheureusement quel que soit le stade de la maladie la tolérance à ces lentilles peut être difficile. L’allergie souvent associée peut compliquer cet équipement.
La correction optique doit toujours être optimisée à tous les stades du traitement. Les lentilles ne peuvent pas empêcher l’évolution de la maladie, mais seront prescrites à tous les étapes de son évolution. Si le chirurgien pose des anneaux intra-cornéens pour réduire les déformations de la cornée, un équipement en lentilles sera mis en place pour compenser le défaut visuel. Lorsque le chirurgien traitera la maladie par un cross-linking, la pose de lentilles sera là encore nécessaire et enfin lors d’une greffe de cornée il est fréquent qu’il doive à nouveau mettre des lentilles après l’opération.

Toutes les informations nécessaires au port de lentilles sont accessibles sur le site suivant :
lachot-contactologue.com

Améliorer sa vision par une chirurgie réfractive (implant ICL)

Lorsqu’on est atteint par un kératocône il est habituellement déconseillé de réaliser une chirurgie réfractive classique par laser pour corriger sa myopie et son astigmatisme. Toutefois il est possible de corriger son défaut de vison en posant des implants appelés Phaques ou Visian ICL.

Cet implant est une lentille placée à l’intérieur de l’œil afin de focaliser les rayons lumineux sur la rétine ce qui redonne une vision plus nette. Pour le placer le chirurgien réalise une micro-incision et le positionne par cette incision. La fabrication de l’implant est réalisée « sur-mesure » après des examens et calculs spécialisés.

Cette chirurgie est particulièrement recommandée pour les patients forts myopes (supérieur à -11 dioptries) , mais aussi forts hypermétropes ou très astigmates, et qui ne supportent plus les lentilles. Ces implants sont des lentilles intraoculaires placées à l’intérieur de l’œil par voie chirurgicale et en ambulatoire.

C’est une chirurgie rapide et indolore. La vision est récupérée au bout de quelques jours. Elle peut se faire sur les deux yeux. Le cristallin naturel est laissé intact et en place. Cette chirurgie peut être réalisée à tous les stades de la maladie, avant ou après la pose d’anneaux intra-cornéens, avant ou après le traitement par Cross-Linking. Cette technique existe depuis 25 ans, et a montré toute son efficacité. Elle est dite additive et elle est donc réversible, l’implant peut être enlevé en cas de rejet ou d’intolérance.

Améliorer sa vision en posant des anneaux intra-cornéens

Lorsque le patient atteint de kératocône ne supporte plus ses lentilles de contact, il est possible d'améliorer la vision grâce à la pose d'anneaux intra-cornéens. Ce sont de petits anneaux à peine visibles, en PMMA (il s'agit d'un matériau ressemblant à du plastique rigide, parfaitement toléré par l'organisme) qui sont insérés dans l'épaisseur de la cornée. Grâce à leur forme et à leur rigidité, ils permettent de corriger partiellement la déformation du kératocône, et de redonner une vision de meilleure qualité.

De quelle manière les anneaux peuvent-ils améliorer la vision ?
Les anneaux permettent d'améliorer la vision de plusieurs manières :

Ils corrigent une partie de la myopie ;
Ils réduisent l'astigmatisme ;
Ils améliorent fréquemment la meilleure acuité corrigée. Par exemple, un patient qui ne voyait au maximum que 6/10ème avec sa correction, pourra avoir une remontée de sa meilleure acuité à 8 ou 9/10e avec des lunettes additionnelles éventuelles.
Ils améliorent également souvent l'acuité visuelle non corrigée ;
Il est important de noter que les anneaux améliorent la vision mais la rendent rarement parfaite. Malgré l'opération, le patient nécessite souvent une petite correction par lunettes (beaucoup moins fortes qu'avant l'opération) ou par lentilles pour bien voir ;
Les patients qui étaient devenus intolérants aux lentilles de contact en raison d'une déformation cornéenne trop importante, peuvent fréquemment reporter des lentilles après la pose d'anneaux car la forme de la cornée est améliorée ;
Sans que cela soit formellement démontré, il est possible que les anneaux ralentissent voire stoppent l'évolution du kératocône dans certains cas. Néanmoins, la véritable stabilisation du kératocône se fait plus grâce au cross-linking qu'à la pose d'anneaux intra-cornéens.

À quel stade du kératocône peut-on bénéficier des anneaux intra-cornéens ?
Tous les patients porteurs de kératocône ne peuvent pas bénéficier d’anneaux intra-cornéens. Ils ne sont pas indiqués au stade débutant de la maladie car la cornée est à ce stade souvent peu déformée et les patients supportent bien leurs lentilles. Ils ne sont pas non plus indiqués à un stade trop évolué, car la forme de la cornée, déjà trop altérée, sera peu améliorée par les anneaux. A un stade trop évolué de kératocône, seule une greffe de cornée est à même d'améliorer la vision.
Les anneaux intra-cornéens sont indiqués aux stades intermédiaires de la maladie, lorsque la meilleure acuité corrigée est abaissée mais non effondrée (par exemple entre 3 et 7/10èmes) et lorsque les patients ne supportent plus leurs lentilles de contact.
Il est important d’évaluer l’amélioration visuelle potentielle avant de poser des anneaux intra-cornéens. Or le pronostic des anneaux dépend principalement de 2 facteurs :

Du stade de la maladie : Les anneaux seront inefficaces lorsque la déformation est trop évoluée (kératométrie supérieure à 60 ou 70).
Du type de kératocône : les anneaux seront plus efficaces sur les kératocônes décentrés que centrés. En effet, plus le kératocône est décentré, plus les anneaux permettront de réduire et de recentrer le kératocône.

Est-ce que ça marche toujours ?
Les résultats obtenus grâce aux anneaux intra-cornéens sont variables d’un patient à l’autre et ne sont pas aussi prévisibles que pour une chirurgie au laser. Les patients qui répondent le plus favorablement aux anneaux sont ceux dont le stade évolutif est intermédiaire le kératocône est décentré.

Comment se fait le choix des anneaux ?

Il existe actuellement plusieurs types d’anneaux intra-cornéens, variable par leur diamètre, leur épaisseur et leur longueur angulaire.
Les principaux anneaux actuellement disponibles sur le marché sont les INTACS qui sont des anneaux de grand diamètre et les anneaux de FERRARA (Keraring). Ces derniers sont disponibles en diamètre de 5 ou 6 mm de diamètre avec une épaisseur variant de 0,15 à 0,35 mm. Leur longueur angulaire varie de 90 à 340° selon les modèles.
Le choix des anneaux ainsi que le lieu exact où ils seront positionnés sur la cornée dépend principalement de la topographie cornéenne ainsi que de la myopie et de l’astigmatisme. C'est après avoir vu le patient en consultation spécialisée et réalisé tous les examens nécessaires que le chirurgien pourra décider s’il y a ou non une indication d’anneaux intra-cornéens et choisir précisément les anneaux qui conviennent le mieux pour un kératocône donné.

Comment se déroule l'opération ?
L’opération se déroule en 2 temps opératoires :

Il faut d'abord créer l'espace, où sera inséré l'anneau dans l'épaisseur de la cornée. La réalisation de ce tunnel circulaire se fait grâce au laser femtoseconde : cette intervention dure 5 minutes au total et la durée du laser n'est que de 15 secondes. Le temps essentiel de cette étape est le marquage du centre de la cornée qui permettra de parfaitement centrer le tunnel et donc les anneaux.
Le deuxième temps opératoire est la pose des anneaux intra-cornéens. Cette étape est très simple à réaliser et ne dure également que 5 minutes. L’anesthésie se fait uniquement par collyres anesthésiants.

Ces 2 étapes de l’opération sont parfaitement indolores et sont réalisées sous collyres anesthésiants. Le patient peut sortir de la clinique peu de temps après l’opération pour rentrer chez lui, de préférence accompagné.

Quelles sont les suites opératoires ?

Une visite sera effectuée dans les jours qui suivent l'opération par le chirurgien. Il est possible qu’à ce stade, la vision soit améliorée, mais le résultat visuel ne sera évalué que 1 à 3 mois après l’intervention par la réalisation d’examens complémentaires appropriés (topographie cornéenne, mesures précises de la vision).
Le résultat visuel définitif peut mettre parfois plusieurs semaines ou plusieurs mois à se stabiliser. Une petite prescription de lunettes sera sans doute nécessaire après l’intervention, mais il est préférable d’attendre 1 à 3 mois après la pose des anneaux avant de la prescrire. Si besoin, le patient pourra reporter des lentilles de contact après la pose des anneaux.
Outre la pose des anneaux, la prise en charge du kératocône peut comporter d’autres interventions. Il pourra par exemple être nécessaire de réaliser un "Cross-Linking" pour stabiliser l’évolution d'un kératocône évolutif ou de poser un implant intraoculaire pour corriger une forte myopie associée. Ces temps opératoires, lorsqu'ils sont nécessaires, sont le plus souvent dissociés les uns des autres. La prise en charge du kératocône nécessite que l'on procède étape par étape.

La pose d'anneaux comporte-t-elle des risques ?
La pose d’anneaux intra-cornéens est une procédure extrêmement sécurisée et peu invasive. Le recul sur cette opération est important car elle est pratiquée depuis plus de 20 ans et les complications sont rares :

Le patient peut ressentir des halos nocturnes (par exemple en conduisant la nuit) très fréquents après l'opération et le plus souvent résolutifs dans les 6 mois. En cas d'intolérance prolongée, il est facile de retirer les anneaux, mais ceci est très rarement nécessaire.
Il peut s'agir d'une absence d'amélioration visuelle malgré la pose des anneaux. Ceci est rare lorsque l'indication a été bien posée et l'intervention bien réalisée.
Une infection cornéenne est possible mais exceptionnelle. Elle peut être traitée grâce à des collyres antibiotiques.

Associer anneaux intracornéens et "Cross-Linking"
Lors d’une opération il est possible d’associer la pose d’anneaux intracornéens et le procédé du Cross-linking. Ce qui permet à la fois d’améliorer la vision et de soigner le kératocône. Ces deux techniques ont des effets complémentaires. L’une régularisent la cornée et de ce fait améliore la vision, l’autre permet de « rigidifier » la cornée et stoppe la progression de l’ectasie. La réussite de cette double chirurgie tient à la bonne évaluation du stade de la maladie, le cross-Linking ne doit être indiqué ni trop tôt, no trop tard. Par contre l’indication des anneaux intracornéens est indépendante du caractère évolutif de la maladie.

Améliorer sa vision par la greffe de cornée

Dans le cas extrême de kératocône aigu, des cicatrices apparaissent sur l’œil et opacifient encore plus la vision ; à ce stade, seule une greffe de cornée peut améliorer la vue.

Pour le kératocône : une greffe pré-descémétique
Dans le kératocône, la couche postérieure de la cornée (endothélium) est saine, sauf en cas de rupture spontanée, ce qui n’arrive que dans les stades les plus évolués (kératocône aigu ou hydrops). Or l’endothélium est la couche qui est à l’origine de la plupart des cas de rejet. Il est donc tout à fait légitime de tenter de préserver cette couche très fine (seulement 50 microns d’épaisseur), pendant la chirurgie.
Ainsi, en primo-intention, on essaie toujours de réaliser une greffe dite « pré-descemétique ». Dans cette technique, réalisée sous anesthésie générale (la durée est de 1 heure environ), la cornée du receveur est trépanée sur un diamètre proche de 8 mm, mais sur une profondeur incomplète. Le stroma est séparé de l’endothélium grâce à l’injection en son sein, sous pression, d’une bulle d’air. Le stroma peut être retiré tout en laissant en place la fine couche endothéliale. Ensuite, le greffon dont l’endothélium a été retiré, est suturé par des fils extrêmement fins. Les sutures sont laissées en place au moins 6 mois,voire plus, puis retirées en consultation.
Malheureusement, même dans les mains les plus expertes, il n’est pas possible de préserver l’endothélium dans tous les cas (seulement dans 75 % des cas environ). Une conversion peropératoire en greffe transfixiante est alors effectuée, ce qui ne diminue en rien la qualité de la récupération visuelle.

Le greffon
Un greffon est nécessaire pour la réalisation d’une greffe de cornée. Les greffons utilisés sont d’origine humaine, et prélevés en France. La gestion des greffons est assurée par des banques de cornée, réparties sur le territoire.
Les cornées sont prélevées le plus souvent après le décès (ce qui n’est pas possible pour les autres organes). Cela permet un plus grand nombre de dons.
Après prélèvement, les cornées sont conservées pendant une période de quarantaine. Les contrôles biologiques effectués pendant cette phase permettent de s’assurer de l’absence de contamination bactériologique ou mycologique, du statut virologique du donneur, et de la qualité du greffon lui-même (transparence, endothélium).
Les cornées artificielles existent (kératoprothèse). Cependant, à ce jour, elles sont source de beaucoup plus de complications que les greffons humains. Aussi, elles ne sont proposées que dans de très rares indications.

Après la greffe

Les suites opératoires sont en général peu douloureuses.
La récupération visuelle est lentement progressive. La vitesse de récupération dépend de la technique, et de chaque cas. Une vision utile est retrouvée au bout de quelques jours, mais la vision maximale n’est atteinte qu’au bout de plusieurs mois. La correction optique définitive peut être réalisée au bout de 3 mois en cas de greffe endothéliale, mais plus tardivement en cas de greffe transfixiante ou prédescemétique. La correction varie en effet tant que la gestion des sutures n’est pas terminée.
Une correction optique importante est parfois nécessaire après greffe transfixiante ou prédescemétique. Dans ce cas, une lentille rigide peut être plus utile qu’une correction par verre de lunette. La réalisation de gestes de chirurgie réfractive par laser femtoseconde et/ou excimer est aussi possible pour diminuer l’importance de la correction (seulement après l’ablation de tous les points).

Complication principale : le rejet de greffe
La complication spécifique de la greffe de cornée est le rejet. Le rejet est lié à la reconnaissance par l’organisme du receveur des antigènes du greffon. Il s’ensuit le déclenchement d’une cascade biologique ayant pour but de « lutter » contre le corps étranger représenté par le greffon. Le risque maximal de rejet est au cours des deux premières années.
Les symptômes ressentis peuvent être : douleur oculaire, rougeur, larmoiement ou photophobie. Une consultation en urgence est indispensable dans ce cas.
Il peut cependant n’y avoir au départ aucun symptôme, d’où l’importance d’un suivi régulier et mensuel par un ophtalmologiste. En effet, la rapidité de la mise en route du traitement conditionne les séquelles de l’épisode de rejet.
Le traitement est basé sur une corticothérapie locale intensive (collyre toute les heures, voire injection périoculaire), à laquelle est parfois associée une corticothérapie par voie générale (intra-veineuse et/ou orale).
Les séquelles sont variables en fonction de l’importance et de la fulgurance de l’atteinte. Elles peuvent être de quasi-insignifiantes, jusqu’à à la perte du greffon. Dans ce cas, le greffon demeure définitivement opaque, et doit être remplacé en respectant une période d’au moins un an par rapport à l’épisode de rejet.
Il est important d’insister sur le fait que la prévention, basée sur un traitement bien conduit et une surveillance régulière, est fondamentale.

Autres complications
D' autres complications peuvent émailler les suites d’une greffe de cornée. Seules les plus graves peuvent aboutir à la perte de l'oeil mais elles demeurent exceptionnelles.
Parfois, les suites opératoires sont émaillées d’épisode d’hypertonie oculaire, effet secondaire des collyres à base de cortisone. Asymptomatique le plus souvent, elle nécessite une prise en charge rapide et adaptée. La sécheresse oculaire, avec comme conséquence une altération de la surface cornéenne (kératite) est quasi-systématique après trépanation. Elle entraîne une sensation de grains de sable et limite parfois la vision.
Les sutures peuvent se détendre ou se casser. Elles doivent dans ce cas être retirées dans les meilleurs délais pour ne pas entraîner d’infection (abcès) ou de rejet.

Traitement post-opératoire
Le traitement postopératoire est capital pour obtenir le succès d’une greffe de cornée.
Il ne comprend que des traitements locaux par collyres et/ou pommade, éliminant ainsi les effets secondaires des traitements par voie générale indispensables dans la plupart des autres greffes d’organes.
Il est basé sur un collyre antibiotique les premières semaines, et surtout un collyre corticoïde, principale arme préventive contre le rejet pendant un période d’une année au moins. La fréquence d’instillation sera décroissante au cours du temps. Un traitement lubrifiant est également utile, et sera adapté à l’état de la surface oculaire de chaque patient (collyre, gel, pommade).

Laser femtoseconde et greffe de cornée
Le laser femtoseconde est depuis 2004 couramment utilisé pour réaliser des découpes intracornéennes, avec une précision de seulement quelques microns. Il a surtout remplacé l’usage du microkératome pour la réalisation des opérations de chirurgie réfractive appelées LASIK.
Dans le domaine des greffes de cornée, des applications sont possibles, mais ne sont réellement judicieuses à ce jour que dans des cas particuliers.